Pflegefragebogen

Wie viele Personen leben im Haushalt, die betreut werden müssen? Wie viele Personen leben im Haushalt, die betreut werden müssen? 1 Pflegebedürftige Person2 Pflegebedürftige Person3 Pflegebedürftige PersonMehr als 3 Pflegebedürftige Personen

Vorname

Nachname

Straße und Hausnummer

Bundesland

PLZ (bitte nur Ziffern eingeben)

Telefonnummer (bitte nur Ziffern eingeben, ohne Leertaste

Ort

Geschlecht Geschlecht MännlichWeiblich

Geburtsdatum (Tag)-(Monat)-(Jahr)

Pflegegrad Pflegegrad Kein 1 2 3 4 5

Krankheiten (Falls vorhanden)

Hilfsmittel (Rollstuhl, Gehstock, etc.)

Mobilität Mobilität Mobil Gehschwäche Der Patient bewegt sich mit einem Rollator Der Patient bewegt sich mit einem Rollstuhl Bettlägerig Der Patient hilft beim Transfer vom Bett in den Rolltuhl mit

Muss der Patient gehoben/mobilisiert werden ? Muss der Patient gehoben/mobilisiert werden ? Nein, der Patient ist mobil Ja, aber mit einem Lifter Ja, ohne einen Lifter Ja, mit Hilfe des Patienten Ja, ohne Hilfe des Patienten

Seheinschränkungen Seheinschränkungen keine kurzsichtig weitsichtig blind andere

Höreinschränkungen Höreinschränkungen keine leicht mittel schwer taub

Bewusstseinszustand Bewusstseinszustand klar ansprechbar aggressiv depressiv desorientiert

Nachteinsätze notwendig? Nachteinsätze notwendig? Keine 1 Mal pro Nacht 2 – 3 Mal pro Nacht Mehr als 3 Mal pro Nacht

Medikation zum Schlafen Medikation zum Schlafen Ja Nein

Ernährung

1 - Ausscheidung 1 - Ausscheidung Normal Harninkontinenz Stuhlinkontinenz Vorlagen/Windeln Urinflasche entleeren Stoma Andere

Andere vorhanden? Wenn ja, welche?

Benötigte Hilfe bei Körperpflege und anderen Tätigkeiten * Benötigte Hilfe bei Körperpflege und anderen Tätigkeiten *JaNeinManchmal

Gesicht- und Zahnpflege Gesicht- und Zahnpflege selbständig mit Unterstützung komplett zu übernehmen wird übernommen

Baden/Duschen Baden/Duschen selbständig mit Unterstützung komplett zu übernehmen wird übernommen

An- und Auskleiden An- und Auskleiden selbständig mit Unterstützung komplett zu übernehmen wird übernommen

Intimpflege Intimpflege selbständig mit Unterstützung komplett zu übernehmen wird übernommen

Toilettengang Toilettengang selbständig mit Unterstützung komplett zu übernehmen wird übernommen

Einlagen/Windeln wechseln Einlagen/Windeln wechseln selbständig mit Unterstützung komplett zu übernehmen wird übernommen

Medikamenteneinnahme Medikamenteneinnahme selbständig mit Unterstützung komplett zu übernehmen wird übernommen

Datenschutzerklärung Datenschutzerklärung Die Hinweise zum Datenschutz habe ich zur Kenntnis genommen